Fractura de instrumentos de endodoncia

La fractura de limas de endodoncia durante el tratamiento puede dar lugar a complicaciones graves y poner en peligro el resultado del tratamiento. Al usar limas de níquel-titanio (Ni-Ti), la prevención de fracturas se complica por el hecho de que estas limas rara vez muestran signos visibles de fatiga cíclica y esfuerzo de torsión y no muestran desgaste antes de fracturase. En el caso de que una lima se fracture, la eliminación puede ser difícil debido a consideraciones anatómicas, y el pronóstico a largo plazo del diente debe ser vigilado.

fractura instrumento endodonticoEl propósito de este artículo es discutir las causas, la prevención y la eliminación de las limas de endodoncia de Ni-Ti separadas. Además, el pronóstico cuando una lima no puede ser retirada.

VENTAJAS DE LIMAS DE NI-TI

Con la introducción de la instrumentación rotatoria de limas de Ni-Ti  en el campo de la endodoncia, el tratamiento endodóntico convencional se ha convertido más predecible y eficiente. Debido a la flexibilidad de la aleación, las limas de Ni-Ti permiten un mejor acceso a lo largo de los conductos curvos en comparación con las limas de acero inoxidable. Short y colegas demostraron que las limas rotativas de Ni-Ti se asociaron con una preparación del conducto significativamente más rápido en comparación con limas de acero inoxidable manuales. En este estudio también se observó que las limas de Ni-Ti se centran mejor en el canal que las limas de acero inoxidable. Otro estudio determinó que las limas de Ni-Ti no transpasan el ápice tanto como las de acero inoxidable. El traspaso del ápice es el movimiento del portal fisiológico del canal de salida a una nueva ubicación iatrogénica en la superficie externa de la raíz. Reddy y Hicks demostraron que los instrumentos de Ni-Ti rotativos extruyen significativamente menos residuos apicalmente que los instrumentos manuales de acero inoxidable. Las limas rotatorias también ayudan a reducir las “gradas” y “zipping” dentro de los canales durante la preparación. El zipping se produce cuando una lima crea un área irregular mediante la apertura de la región apical lejos de la curva del canal.

CAUSAS DE FRACTURAS DE LIMAS ROTATORIAS DE NI-TI

Las 2 principales causas de la rotura de limas Ni-Ti rotativAS son fatiga cíclica y estrés torsional. La fatiga cíclica se produce cuando la lima gira libremente en un canal y se flexiona hasta que se produzca la fractura. Por lo general, las limas se fracturan en el punto de máxima flexión (clínicamente, lo que corresponde a la parte más curvada de la raíz). La fatiga cíclica es similar a tomar un pedazo de alambre y doblarlo hacia arriba y hacia abajo hasta que se rompa. El estrés torsional ocurre cuando la punta o cualquier otra parte de la lima está bloqueada o unida en un canal mientras que el eje sigue girando. Un estudio realizado por Sattapan y colegas señaló que el estrés torsional se produjo en el 55,7% y la fatiga cíclica ocurrió en 44,3% de las limas fracturadas que se evaluaron. Pruett y sus co-trabajodores declararon que el radio de curvatura, el ángulo de curvatura, y el tamaño del instrumento juegan un papel en la fatiga cíclica. La velocidad de rotación del instrumento también se ha demostrado que contribuye a la fatiga cíclica. Con una mayor velocidad de rotación, el tiempo para el fracaso de la lima disminuye significativamente.

PREVENCIÓN DE FRACTURAS DE LIMAS DE NI-TI

Con el entendimiento de que la fatiga cíclica y la tensión de torsión pueden causar la rotura de la lima, el objetivo es colocar una fuerza mínima en una lima durante el uso clínico. Esto efectivamente aumentará el tiempo de uso antes de que se produzca el fallo. Es importante para lograr el acceso de línea recta en un canal. Esto elimina la colocación de 2 puntos de flexión máxima en la lima y proporciona una mejor trayectoria para el tercio apical del canal. El uso de instrumentos de mano de acero inoxidable para preparar el tercio apical de conductos curvos (antes de la introducción de limas rotativas) reduce significativamente la incidencia de fracturas. El uso de limas rotativas en un movimiento axial cíclico (movimiento de la mano hacia arriba y hacia abajo) también reduce la incidencia de la tensión de torsión. Dederich y Zakariasen demostraron que el movimiento axial cíclico en una lima de endodoncia rotatoria amplió significativamente el tiempo antes de que ocurriera la fatiga del instrumento. Además, otro estudio demostró que a medida que la distancia hacia arriba y abajo aumentó a 3 mm (la distancia máxima probada), el tiempo hasta el fracaso de la lima se vio aumentado. Es importante en la prevención de la fractura de la lima, utilizar la velocidad (en revoluciones por minuto [rpm]) y el control de torque de la pieza de mano eléctrica de baja velocidad que el fabricante de la lima recomienda.

El médico debe limpiar correctamente cada lima después de que se utiliza en un canal. No es suficiente simplemente el insertar la lima de endodoncia dentro y fuera de una esponja como un método de limpieza. Este método sólo elimina los restos superficiales. En cambio, gasas de alcohol deben ser envueltas alrededor de la lima y luego girarlas para remover los escombros entre las acanaladuras del archivo (evitando que la punta de la lima perfore la piel del médico). Virutas de dentina acuñadas en una lima pueden magnificar cualquier defecto de fabricación originales en una lima. Esto puede jugar un papel en el fracaso clínico de estos instrumentos.

Una pregunta que queda es ¿cuántas veces una lima de Ni-Ti giratoria se debe utilizar antes de ser desechada? Desafortunadamente, debido a los muchos factores que pueden contribuir a la fractura de la lima de Ni-Ti, así como la dificultad en la identificación de desgaste del instrumento, no existe una respuesta definitiva a esta pregunta. Los fabricantes de las limas rotatorias de NiTi sugieren un solo uso, especialmente después del tratamiento de un canal calcificado o curvo. Sin embargo, Gambarini ha demostrado que los instrumentos de NiTi impulsados ​​por motor se utilizaron con éxito en no menos de 10 casos clínicos sin fractura intracanal.

No hay especificaciones definidas por la Asociación Nacional Americana Estándar / Dental Americana (ANSI / ADA)  para limas de Ni-Ti rotativas. Es por esta razón que existen variaciones de fabricación entre las limas.

ELIMINACIÓN DE LIMAS ROTATORIAS SEPARADAS

A pesar de las medidas preventivas más adecuadas, las limas rotatorias endodónticas pueden separarse dentro de un canal. Aunque muchos sistemas de eliminación de limas se encuentran en el mercado hoy en día, la posibilidad de eliminar correctamente una lima depende principalmente de dónde se encuentra dentro de un canal y la morfología del canal. La exclusión de un instrumento de Ni-Ti fracturado se ve influenciado principalmente por la anatomía del diente, el grado de curvatura del conducto radicular, y la ubicación de los fragmentos, en lugar de la técnica de eliminación específica empleada. Souter y Messer llegaron a la conclusión de que la eliminación de una lima, situada más allá de una curvatura del canal, no debe ser intentada rutinariamente debido al éxito limitado de eliminación, el aumento de riesgo de perforación, y la reducción de la fuerza de la raíz.

La instrumentación ultrasónica se utiliza a menudo en el primer intento para eliminar una lima. El clínico usa la instrumentación ultrasónica para exponer circunferencialmente un mínimo de 2 a 3 mm de la lima separada, a continuación, con la ayuda de varios kits de instrumentos de eliminación de limas en el mercado, la parte expuesta de la lima se acopla con el instrumento de eliminación de limas, tratando de sacarlo del canal. Un abordaje quirúrgico puede ser considerado si una lima no se puede eliminar mediante técnicas intracanalares. La cirugía endodóntica usualmente puede eliminar cualquier patología y/o síntomas que se desarrollan después de la rotura de la lima o en el caso de que la patología preoperatoria y/o los síntomas no mejoran como resultado de que la pulpa que no fue eliminada por la lima rota, bloquea el canal. El procedimiento quirúrgico consiste en la resección del extremo de la raíz que contiene el instrumento separado. Antes de la cirugía, el canal está obturado hasta el punto de la separación de la lima. Esto permite que el canal reciba un sello adecuado después de que el extremo de la gutapercha de la raíz se ha eliminado. Un material se coloca en el extremo de la raíz restante, dependiendo de las circunstancias específicas del caso. Es importante que una buena técnica quirúrgica endodóntica se implemente. Conlleva la reflexión adecuada del tejido gingival, el aislamiento de la raíz, la hemostasia y la visualización.

PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO CUANDO UNA LIMA FRACTURADA NO SE PUEDE ELIMINAR

Es un error común pensar que una lima fracturada es la causa específica del fracaso del tratamiento endodóntico convencional. Sin embargo, la base del fracaso del tratamiento endodóntico después de que una lima se fractura es la incapacidad para eliminar el tejido pulpar vital y no vital restante, que puede conducir a la inflamación o infection. Crump y Natkin encontraron que en la mayoría de los casos, una lima rota no tiene un efecto adverso sobre el pronóstico del diente. Saunders y colleagues demostraron que no hay ninguna diferencia significativa en la comparación de filtración bacteriana de dientes obturados con gutapercha y el sellador frente a los dientes obturados con gutapercha, sellador, y un instrumento separado en el tercio apical del canal.

El pronóstico para un diente con un instrumento separado depende de la extensión del canal no trabajado y no obturado que permanece por debajo del instrumento roto cuando el instrumento no se puede quitar. Sin embargo, como se señaló anteriormente, la evitación del problema es el mejor enfoque. El médico debe ser proactivo en la técnica de instrumentación. El uso de limas manuales antes de la utilización de limas rotativas ayudará a establecer la trayectoria de planeo a la región apical y así ayudar a reducir la separación de la lima. La mayoría de fracturas de limas se producen en los canales que se curvan, y este tipo de morfología del canal se observa a menudo en los dientes posteriores. Los foramenes de diámetros medios en molares maxilares y mandibulares son de tamaño entre los números de lima 20 y 30. Por lo tanto, la manipulación de una lima manual en la longitud de trabajo de tamaño de los números 20 a 30 mejora la limpieza de la parte apical del conducto y proporciona una mejor transición a limas rotativas.

El éxito en la terapia endodóntica depende de la eliminación adecuada del tejido pulpar vital o no vital. No es posible determinar cuantitativamente para cada paciente la cantidad exacta de tejido que debe ser eliminado para lograr el éxito, debido a que cada individuo responde de manera diferente a la infección y/o estímulos inflamatorios. Por lo tanto, la necesidad de desbridamiento y obturar un conducto radicular adecuadamente sigue siendo de vital importancia para el éxito a largo plazo.

Aunque la fractura de una lima de endodoncia en un canal no está fuera del alcance de la práctica normal, es importante tener en cuenta que en el caso de que una lima fracturada no se puede quitar, el dentista debe informar al paciente y documentar el incidente en el expediente del paciente.

Las complicaciones pueden ocurrir durante muchos procedimientos dentales. El médico preparado responde bien para corregir el problema durante el tratamiento, o, idealmente, evitando que el problema se produzca en primer lugar.

En el tratamiento de endodoncia, las limas de Ni-Ti rotativas separadas son un problema de procedimiento común. A través de la comprensión de que las principales causas de la fractura de las limas son fatiga cíclica y esfuerzo de torsión, un dentista puede prevenir evitar que esto ocurra mediante el uso de limas de mano antes que las rotativas, creando un acceso en línea recta (trayectoria de planeo) en un canal. Además, utilizando un movimiento arriba y abajo con la pieza de mano de baja velocidad eléctrica (no permitiendo que la lima se obligue dentro del canal) reducirá significativamente la incidencia de fracturas de las limas.

Si una lima se rompe, la eliminación exitosa depende principalmente de la ubicación de la lima en el canal en lugar de la técnica específica empleada para la eliminación. Un caso no significa necesariamente un error si la lima separada no se puede quitar. El pronóstico cuando se produce la separación de una lima todavía puede ser favorable, especialmente si se ha tenido cuidado para reducir la concentración crítica de escombros dentro del canal con la instrumentación manual y la irrigación química antes de la inserción de la lima rotatoria.

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