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Antibióticos en endodoncia

Antibioticos en endodoncia¿El escribir una receta realmente es mejor que el limado a través de un canal?

Un antibiótico se define como: un fármaco que inhibe o previene el crecimiento de bacterias. Son medicamentos que son importantes para el control de las enfermedades infecciosas que amenazan la vida y se utilizan comúnmente en la medicina y, ocasionalmente, en las ramas de la odontología. En los últimos años su uso ha sido objeto de mucho debate científico y del relato de los medios. El principal motivo de preocupación es que su uso excesivo ha llevado al desarrollo de cepas bacterianas resistentes.

La resistencia a antibióticos ha sido objeto de muchos artículos de revisión. Si bien el tema de la resistencia es muy importante, tal vez sea más importante para los profesionales de la odontología entender completamente la patogénesis de la enfermedad de endodoncia. Al lograr una mayor comprensión del proceso de la enfermedad se hace evidente que los antibióticos tienen muy poco lugar en el tratamiento de la enfermedad de endodoncia.

¿CÓMO LA ENFERMEDAD ENDODONTICA SE DIFERENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS?
La periodontitis apical es causada por bacterias, es una enfermedad única en el sentido de que no cumple con los postulados de Koch. La razón para esto es, que muchas de las bacterias que causan la enfermedad son también organismos comensales dentro de la cavidad oral y por lo tanto se encuentran en individuos sanos. Sin embargo, si estos organismos comensales se les da el medio ambiente dentro del conducto radicular (aislamiento del sistema inmunológico), a continuación, que aumenta su número y la enfermedad se produce. Esta es una diferencia importante entre la periodontitis apical y otras infecciones bacterianas tratadas con éxito con antibióticos

PERIODONTITIS APICAL – La enfermedad del sistema de conductos radiculares
Para entender el uso de antibióticos en la enfermedad de endodoncia, primero debemos entender el proceso de la enfermedad. Un resumen sobre simplificado de la enfermedad es como sigue:

1. Las bacterias ganan la entrada a la pulpa a través de los túbulos dentinarios a través de una grieta en el esmalte (restauraciones profundas, caries, y fisuras).

2. La presencia de bacterias en la pulpa inicia una reacción inflamatoria.

3. La reacción inflamatoria puede dar lugar a los síntomas, pero a menudo pasa desapercibida por el paciente.

4. La necrosis pulpar se produce debido a la entrada comstante de bacterias, a través del defecto en el esmalte y la dentina.

5. Los restos de la pulpa necrótica son utilizados como energía por las bacterias proteolíticas.

6. Las bacterias arrojan endotoxinas bacterianas y productos de desecho como un resultado de su respiración.

7. Estos productos salen del diente a través de los portales de salida (por lo general el foramen apical). Su presencia en los tejidos periapicales informa al sistema inmune que los organismos extranjeros habitan en el sistema de conductos radiculares.

8. Debido a la necrosis de la pulpa las células del sistema inmunitario no pueden entrar en el canal y permanecen en los tejidos periapicales adyacentes a las puertas de salida. Los mediadores inflamatorios son liberados por las células del sistema inmune en respuesta a los productos bacterianos y esto provoca la pérdida de hueso.

9. Es esta pérdida de masa ósea que produce la lesión apical que se ve en la radiografía. La lesión apical es casi siempre libre de bacterias. Sólo contiene bacterias si hay un tracto al seno, una exacerbación aguda o una infección extra-adicular (bacterias raras, como Actinomyces que pueden sobrevivir fuera del canal de la raíz).

10. En algún momento después que las bacterias han colonizado el sistema de conductos radiculares, los organismos dentro del sistema de conductos puede entrar en los tejidos periapicales. Cuando esto ocurre, el paciente normalmente experimenta dolor severo e inflamación asociada con la respuesta inflamatoria. No está claro por qué las bacterias entran en los tejidos periapicales, pero se cree que es debido a un cambio en el equilibrio entre las bacterias dentro del canal y el sistema inmune del huésped en los tejidos periapicales. Estas situaciones pueden ocurrir si más bacterias se añaden al sistema de conducto radicular a través de una corona temporal o si el paciente no se encuentra bien.

Características de la periodontitis apical que hace ineficaz el uso de antibióticos sistémicos 
La periodontitis apical tiene varias características importantes que lo distinguen de otras enfermedades que pueden tratarse con antibióticos. Estas diferencias significan que el uso de antibióticos sistémicos para el tratamiento de la periodontitis apical es ineficaz.

1. La periodontitis apical es raramente mortal. El cuerpo humano ha desarrollado excelentes vías de drenaje y aislamiento de infección, tales como, la creación de fístulas y la resorción ósea apical.

2. Las bacterias que causan la periodontitis apical viven dentro del sistema de conductos radiculares en un biofilm (placa). La biopelícula se asemeja a una “ciudad” de bacterias, proporcionando una oportunidad para que las bacterias compartan información y se hagan más de 1.000 veces más resistentes a los antibióticos que si se tratara de bacterias planctónicas (que existen fuera de un biofilm).

3. Debido a la necrosis pulpar los antibióticos tomados por el paciente no pueden llegar a las bacterias en el sistema de canales. Cualquier bacteria que ha viajado desde el canal hacia los tejidos periapicales y está causando malestar al paciente, no suele adaptadarse a vivir en los tejidos periapicales. Con el tiempo el sistema inmune generalmente fagocita los organismos sin la ayuda de antibióticos.

4. La dentición es una de las regiones más fácilmente accesibles del cuerpo humano. Esta accesibilidad permite al operador localizar con rapidez y eficacia el sistema de conductos radiculares y desbaratar los organismos causantes de la enfermedad. En pacientes que sufren de pulpitis aguda el grueso de la carga bacteriana se encuentra en la pulpa coronal. La eliminación de ésta y prevenir la entrada de más bacterias mediante la colocación de una buena restauración temporal son todo lo que se requiere para aliviar los síntomas del paciente. Los antibióticos no se deben prescribir a los pacientes con pulpitis aguda debido a que la brecha en el esmalte y la dentina se debe cerrar. De no hacerlo, permitirá la entrada de más bacterias en la pulpa manteniendo la inflamación y los síntomas del paciente se van.
USO DE ANTIBIOTICOS EN ENDODONCIA

ANTIBIOTICOS SISTEMICOS
Como se mencionó anteriormente el uso de antibióticos sistémicos para tratar la enfermedad de endodoncia es en gran medida ineficaz e injustificada. Pero siempre hay excepciones a la regla. En raras ocasiones los antibióticos sistémicos pueden ayudar al sistema inmune para matar las bacterias fuera del sistema de conductos radiculares, donde hay un buen suministro de sangre. Sin embargo, los antibióticos no deben ser prescritos solos y un intento siempre se debe realizar para drenar la infección, ya sea mediante el acceso a los conductos radiculares o incisar y drenar una inflamación. Las siguientes son las únicas situaciones cuando los antibióticos sistémicos pueden ser prescritos.

Infección sistémica
Si el paciente presenta los síntomas de infección sistémica, los antibióticos se pueden prescribir para ayudar al sistema inmunológico a eliminar las bacterias fuera del sistema de conductos radiculares. Los signos de afectación sistémica son los ganglios linfáticos locales, la ampliación, fiebre y malestar general (malestar). La infección sistémica del sistema de conductos radiculares puede ocurrir a menudo en los pacientes que están inmunodeprimidos.

Cobertura antibiótica
Las leyes para la profilaxis con antibióticos son diferentes en diferentes partes del mundo. Pero en la mayoría de los países, la cobertura antibiótica sólo debe administrarse si el tratamiento del conducto radicular se produce más allá del foramen apical. El número de pacientes que requieren una cobertura de antibióticos para el tratamiento dental está disminuyendo a como sus criterios se hacen más estrechos.

ANTIBIOTICOS LOCALES

Medicamentos entre citas
El uso de antibióticos como medicamento entre citas es popular. Estos a menudo incluyen un antibiótico y un esteroide. La teoría es que el esteroide suprime cualquier inflamación pulpar que se pueda dar y el antibiótico impide el sobrecrecimiento bacteriano. La eficacia de una dosis única de antibióticos en el interior del sistema de conductos radiculares es discutible, así como su capacidad para llegar a todos los organismos dentro del sistema de conductos. En general se cree que la mayor parte de la eficacia de estas pastas es debido al efecto anti-inflamatorio del esteroide.

Revascularización pulpar-triple pasta antibiótica
Una nueva área que ha recibido un gran interés recientemente es la revascularización pulpar. Esto sólo se puede realizar en los dientes con un buen suministro de sangre (ápices abiertos). La teoría de que el procedimiento es que si la pulpa coronal, que se infecta, se retira; entonces las células madre en la región apical de la vaina radicular y la pulpa se multiplicarán y diferenciarán causando la formación apical. La primera etapa del procedimiento implica el uso de una pasta antibiótica triple para “esterilizar” el canal. Los antibióticos utilizados son el ciprofloxacino, metronidazol y cefaclor. Estos se muelen y se mezclan con agua destilada para crear una pasta que se coloca dentro del canal radicular durante 4 semanas. Después de este tiempo se retira el apósito y un coágulo de sangre se crea en el canal de instrumentando a través del ápice intencionadamente. El agregado de trióxido mineral (MTA) se coloca suavemente en el coágulo y el diente es restaurado. La decoloración de los dientes puede ser un problema con este tratamiento.
Hasta ahora el tratamiento se ha limitado a informes de casos y no hay estudios que muestran a largo plazo su éxito. Sin embargo, puede convertirse en un área donde el uso de antibióticos locales se convierte esencial.

Conclusión 
La prescripción de antibióticos para pacientes que sufren de hinchazón y malestar debido a la periodontitis apical, desafortunadamente se ha convertido en algo común en odontología. Esto a pesar del hecho de que su uso es en gran medida injustificada. Sin embargo, por la comprensión del proceso de la enfermedad el operador se da cuenta rápidamente que el mejor remedio para una enfermedad causada por bacterias en el interior del sistema de conductos radiculares, es acceder a los canales de forma directa y alterar las bacterias utilizando las limas de endodoncia, irrigantes antimicrobianos y medicamentos. Así que la próxima vez que piense en escribir una receta ponga la pluma en la mesa y recoja las limas de endodoncia.

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